La gestione dei farmaci nelle RSA

16 Ottobre 2015

La gestione del farmaco è un processo complesso che richiede grande attenzione in tutti i setting assistenziali.

Nelle RSA i rischi sono considerati potenzialmente superiori rispetto a quelli in ospedale, perché gli assistiti sono soggetti molto medicalizzati, con prescrizioni farmacologiche eseguite da medici esterni alla struttura (MMG) e con somministrazioni che non vedono la presenza costante del personale infermieristico.

Qui troverai descritte le fasi del processo, la normativa di riferimento, raccomandazioni ministeriali, la scheda di terapia unica e la scheda per il controllo delle scadenze dei farmaci.

Gestione dei farmaci: le fasi del processo

+ - Presa in carico dei farmaci Click to collapse

E' un’attività che deve essere svolta dall’infermiere che ne dovrà controllare la corretta conservazione e l’eventuale scadenza. Occorre richiedere una scorta per non incorrere nel problema di non avere disponibile il farmaco per la terapia eccetto che il MMG assicuri una presenza costante nella struttura. Le confezioni dovranno essere identificate, in maniera chiara, con nome e cognome dell’ospite, preferibilmente utilizzando un’etichetta adesiva.

+ - Riconciliazione Click to collapse

La riconciliazione farmacologica è necessaria per ridurre le discrepanze non intenzionali nelle terapie, che si verificano nei momenti di passaggio da una presa in carico all’altra dovute alla carenza di comunicazione tra un soggetto e l’altro e/o perdita di informazioni.

Nel caso in cui la persona assistita necessiti di un ricovero in ospedale dobbiamo mettere in condizione la struttura ricevente di conoscere la sua storia terapeutica, i farmaci in uso, eventuali allergie o reazioni avverse a farmaci.
Alla stessa maniera occorre una particolare attenzione, alla riconciliazione farmacologica, al momento della dimissione dall’ospedale. Molte volte gli assistiti sono dimessi con la sola terapia collegata al ricovero, occorre quindi riconciliarla con quella prima del ricovero. In alcuni casi i farmaci dati in dimissione, presenti nel Prontuario ospedaliero hanno nomi commerciali differenti da quelli comunemente utilizzati che possono trarre in inganno chi riceve l’ospite nella struttura residenziale.

Per prevenire questa tipologia di errori, occorre definire un set di informazioni, necessarie a costruire la storia terapeutica completa, da utilizzarsi al momento di un qualsiasi tipo di trasferimento. Tra queste possiamo ricordare: anamnesi con identificazione di allergie segnalate e validate da esami, scheda terapia in corso e se ha effettuato dei cambiamenti nella terapia quelle precedenti. Al momento della dimissione dall’ospedale occorre consultare sempre il MMG dell’ospite per confermare la completezza della terapia prescritta dall’ospedale.

+ - Gestione della terapia Click to collapse

Per la gestione della terapia occorre utilizzare una scheda unica di terapia che può essere cartacea o informatizzata.
La scheda unica di terapia, parte integrante della cartella della persona assistita, riassume in un solo documento tutte le informazioni del percorso terapeutico assicurandone la completa tracciabilità. Nella scheda terapia sono riportate sia la prescrizione da parte del medico che la somministrazione da parte dell’infermiere ambedue firmate dall’operatore che ha eseguito l’operazione. La scheda unica di terapia permette di evitare errori nei passaggi di trascrizione, consentendo agli infermieri di usare per la somministrazione la stessa scheda redatta dal medico e risparmiando tempo.

Per la terapia comunemente chiamata “al bisogno”, più correttamente definita terapia condizionata, la condizione di bisogno deve essere precisamente definita dal medico, che delimiterà l’evento fornendo all’infermiere i parametri che determinano la somministrazione del farmaco. Nella prescrizione deve essere specificato il tipo di farmaco, il dosaggio, la quantità, la forma, la quantità massima da assumere nelle 24 ore, le indicazioni di utilizzo e i parametri condizionanti.
- scheda unica di terapia
- scheda unica di terapia con istruzioni per l’utilizzo

+ - Prescrizione telefonica Click to collapse

La prescrizione di farmaci a voce o per via telefonica è oggetto di attenzione da parte di tutte le Agenzie internazionali per la sicurezza dei pazienti, perché fonte di molteplici errori di comunicazione.

La raccomandazione più efficace è quella di applicare una modalità standardizzata di scambio delle informazioni. La prescrizione telefonica dovrà essere quindi effettivamente limitata a situazioni di reale urgenza e, quando non può essere effettuata in altro modo (e‐mail o fax), occorre che abbia regole ben definite, scritte e condivise tra medici e infermieri e sempre tracciata.

+ - La conservazione dei farmaci e dei dispositivi medici Click to collapse

I farmaci, le soluzioni infusionali, i dietetici e le preparazioni galeniche devono essere conservati in armadi idonei, all’interno di specifiche aree, chiusi o comunque non accessibili alle persone non autorizzate.

I farmaci non devono essere tenuti al di fuori del loro confezionamento primario; questo a tutela della conservazione del prodotto, per garantire l’identificazione del prodotto stesso (nome, lotto, data di produzione e di scadenza) e al fine di prevenire eventuali errori terapeutici.

I blister non devono essere tagliati per evitare che i dati identificativi (nome, lotto, scadenza) possano andare persi.

E' opportuno indicare sempre sui flaconi multi‐dose la data di apertura o di ricostituzione del medicinale. Nel caso di prodotti ricostituiti come colliri, sospensioni etc, attenersi scrupolosamente alle note di conservazione e di validità dopo l’apertura, riportate nel foglio illustrativo, evidenziandoli sulla confezione. Per meglio gestire i farmaci in scadenza occorre compilare uno scadenziario che riporti i farmaci in scadenza nel periodo controllato.

Mensilmente occorre procedere alla verifica dei farmaci segnalati in scadenza e dare evidenza nello stesso modulo dell’avvenuto controllo e dell’eliminazione del farmaco. Le giacenze devono essere disposte in modo che siano sempre utilizzati per primi i prodotti a scadenza più vicina.

La temperatura è un altro elemento importante per la conservazione dei farmaci: occorre registrare giornalmente la temperatura ambientale della zona in cui sono conservati e la temperatura del frigorifero dedicato alla conservazione dei farmaci, rispettando le indicazioni riportate sulla confezione.

I farmaci stupefacenti e le sostanze psicotrope occorre siano conservate in armadio con chiusura a chiave o cassaforte. Sulla confezione del farmaco viene riportato il nome e cognome dell’ospite cui appartiene come per gli altri farmaci.

+ - Farmaci LASA Click to collapse

Tra gli errori terapia quelli più frequenti sono riferiti all’uso dei farmaci cosiddetti LookAlike/Sound-Alike o LASA, acronimo utilizzato per indicare quei farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri per la loro somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l’aspetto simile delle confezioni. Nomi che si scrivono e/o si pronunciano in modo simile, confezioni simili nelle dimensioni, forma, colore, indicazione del dosaggio e disposizione dei caratteri possono indurre in errore gli operatori.

Una particolare attenzione deve essere posta nella gestione dei farmaci LASA, disponendoli separatamente da quei farmaci con nomi e/o confezionamento simili ed evidenziandoli con metodi e strumenti (anche contrassegni supplementari, codici colore, “allerta”) purché questi siano condivisi tra tutti gli operatori.

+ - Preparazione e somministrazione dei farmaci Click to collapse

La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata, a livello internazionale, nell’applicazione delle 7 G:

giusto farmaco
giusta dose
giusta via di somministrazione
giusto orario
giusta persona
giusta registrazione
giusto controllo.

Dalle 7 G si evince che la somministrazione della terapia farmacologica è un atto unitario, poiché deve essere compiuto da una sola persona, in modo sequenziale e cronologico. In tal senso sono da evitare il più possibile prassi non corrette che possono generare errori, quali la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altri operatori.

All’infermiere competono inoltre la valutazione della somministrazione e la sorveglianza degli effetti dei farmaci (rilevazione e registrazione degli effetti terapeutici, collaterali e indesiderati) e delle interazioni con altri farmaci.

La corretta identificazione del paziente è un aspetto cruciale della sicurezza. Prima di ogni somministrazione, chi somministra deve identificare il paziente, controllandone nome e cognome riportati sulla prescrizione e richiedendo le generalità alla persona residente (se questi è in grado di rispondere adeguatamente). Chiamare per nome l’ospite è la modalità più semplice, tuttavia in presenza di residenti con ridotta capacità di collaborazione o con carenze uditive questo non risulta più essere il metodo sicuro soprattutto quando nella struttura vi è un turnover assistenziale elevato.

I farmaci non devono essere mai lasciati sul comodino durante l’assenza momentanea del paziente e occorre accertarsi sempre dell’avvenuta somministrazione.

Un aspetto che deve essere considerato nella fase di somministrazione è quello della triturazione dei farmaci per facilitarne l’assunzione. Tritare o aprire una formulazione, per esempio i farmaci a rilascio controllato, può influenzare la velocità di assorbimento del farmaco e di conseguenza incrementarne i livelli ematici e il potenziale effetto tossico, diminuendo anche il beneficio terapeutico del rilascio prolungato. Altri aspetti della triturazione da considerare sono:

la perdita di farmaco e quindi la somministrazione di un dosaggio non corretto
la non corretta pulizia del tritapasticche o del mortaio tra una terapia e l’altra con possibilità di miscelazioni di farmaci diversi con conseguenti problemi di interazioni e allergie e dosaggi impropri.

Se non è possibile somministrare un farmaco, occorre condividere con il medico la necessità di formule alternative: soluzioni orali, compresse effervescenti, compresse orosolubili, gocce, polveri, granulati, fiale a uso orale.

+ - Nutrizione enterale Click to collapse

La nutrizione enterale (NE) non obbligatoriamente e non sempre prevede l’utilizzo di pompe a infusione, la possibilità di regolazione della velocità d’infusione delle miscele nutrizionali rappresenta però un indubbio vantaggio per gli ospiti con problematiche di alimentazione autonoma. L’utilizzo delle nutripompe prevede una loro corretta gestione e manutenzione.

+ - Autogestione Click to collapse

L’autogestione può essere considerata un processo di educazione sanitaria che deve essere attuato dall’infermiere. É una strategia sia per mantenere costante la compliance, non variando le abitudini a domicilio dell’ospite che per mantenere l’autonomia della persona.

Prima di iniziare un programma di autogestione della terapia, deve essere attuata un’attenta valutazione della persona assistita, da parte dell’equipe multidisciplinare per stabilirne la competenza a svolgere i compiti richiestigli. Queste valutazioni devono essere riportate nella cartella personale dell’ospite. L’autogestione deve avere delle regole, ruoli e responsabilità ben definiti.

+ - Farmacovigilanza Click to collapse

La farmacovigilanza è un sistema obbligatorio di segnalazione delle sospette reazioni avverse a farmaco (Adverse Drug Reaction ‐ ADR), finalizzato a valutare in maniera continua tutte le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i medicinali in commercio, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione.
La segnalazione delle ADR costituisce una importante fonte per rilevare i possibili rischi o i potenziali segnali di allarme dovuti alla somministrazione dei farmaci.
La scheda compilata dovrà essere inviata al responsabile per la farmacovigilanza dell’ASL di appartenenza.

+ - Gas medicali Click to collapse

Per l’ossigeno terapia si richiede a chi somministra di conoscere benefici e rischi di questo farmaco, i possibili tipi di trattamento, i problemi connessi all’uso dei dispositivi per l’erogazione: flussometri, umidificatori, interfacce (cannule nasali, maschere con o senza reservoir etc).
La formazione degli operatori rappresenta una condizione di sicurezza basilare. La somministrazione deve avvenire, come per ogni altra terapia farmacologica, in stretta aderenza a quanto prescritto dal medico e documentandone l’avvenuta somministrazione. Occorre prestare attenzione alle modalità di conservazione dei gas in bombola.

Manipolazione della forma farmaceutica solida

Nel contesto delle RSA è possibile che si verifichino situazioni particolari nelle quali non è possibile somministrare farmaci in soluzione integra per diversi fattori, tra cui:

presenza di disfagia
paziente anziano, fragile, politrattato e non compliante
paziente in nutrizione enterale.

ln tali circostanze può rendersi necessaria la manipolazione della forma farmaceutica solida, dove per manipolazione, si intendono tutte quelle procedure di divisione, polverizzazione, frantumazione di pastiglie e apertura di capsule.

La manipolazione, se non correttamente gestita, può causare instabilità del medicinale compromettendo consecutivamente la sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari.

Per ulteriori informazioni:

leggi il nostro approfondimento Gestione in sicurezza dei farmaci orali solidi in RSA tra polipatologie e attenzione alla stabilità del principio attivo
Elenco di farmaci che non possono essere tritati
Ministero della salute. Raccomandazione n. 19: Raccomandazione per la manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide

Scheda unica di terapia e scheda per il controllo della scadenza dei farmaci

Le schede proposte sono gli strumenti elaborati dall'ARS, insieme al Centro Studi ORSA e al dipartimento di Medicina sperimentale e clinica dell’Università di Firenze e con l'approvazione del Centro Gestione Rischio Clinico e costituiscono il prodotto di una indagine alla quale hanno aderito volontariamente 72 RSA toscane.

Obiettivo dell'indagine è stato quello di effettuare una ricognizione sulle modalità di gestione del farmaco in tutte le fasi del processo: approvvigionamento, prescrizione, somministrazione, conservazione al fine di garantire la sicurezza delle persone assistite, conoscere il grado di qualità dell’assistenza e delle competenze professionali in campo.

Raccomandazioni ministeriali

Ministero della salute. Raccomandazione n. 7: Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
Ministero della salute. Raccomandazione n. 17: Riconciliazione
Ministero della salute. Raccomandazione n. 12: Prevenzione degli errori in terapia con farmaci LASA
Elenco farmaci LASA - Dicembre 2015

Un glossario per parlare tutti la stessa lingua

Sono esplorati i concetti base di:

principali eventi nel processo di gestione dei farmaci
le definizioni di sicurezza, tipologia di errori, gestione del farmaco, farmaci ad alto rischio, gestione rischio clinico, farmacovigilanza, reazione avversa

Per saperne di più:

leggi il Glossario a pag. 15-17 del documento ARS La gestione del farmaco in RSA

La normativa di riferimento

DM 739 del 1994 – Profilo professionale dell'infermiere
Accordo 16/01/2003 – Disciplina della formazione complementare in assistenza sanitaria della figura professionale dell’operatore socio-sanitario